Lesões no ligamento cruzado anterior

O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é o ligamento mais frequentemente lesado na região do joelho e seu tratamento chega a corresponder à 60% das cirurgias relacionadas ao esporte. Esse ligamento é intra-articular, ou seja, situa-se internamente no joelho. Ele é formado por um material resistente e elástico (colágeno) e tem como principal papel unir o fêmur e a tíbia. Nesse sentido, possui uma dupla função estabilizadora: é o principal responsável pelo deslocamento da tíbia, além de controlar a rotação do joelho em torno do seu próprio eixo. Em razão da sua localização anatômica, é particularmente vulnerável aos traumas, principalmente nos esportes. A sua lesão é uma das mais temidas pelos atletas, e, talvez pelo fato de vivermos no país do futebol, tem um destaque maior na mídia. Muito frequente na prática desportiva, principalmente nos esportes que exigem mudanças bruscas de direção associada ao contato corporal.

MECANISMO DE LESÃO

O mecanismo mais comum de lesão do LCA é a torção do joelho, principalmente quando o pé fica preso (fixo) no solo e o corpo gira internamente em relação a perna (abdução, flexão e rotação  interna com valgo do joelho). Esse mecanismo pode ocorrer tanto por meio de um trauma direto (por exemplo, ao sofrer um “carrinho” no futebol), como de forma indireta (como pode ocorrer ao tropeçar durante uma mudança de direção). Existem outras possibilidades de lesionar esse ligamento, como através do movimento de agachamento ou hiperextensão do joelho. O grau de energia realizada nesta torção irá determinar se a lesão será parcial ou total, assim como o acometimento ou não de outras estruturas do joelho (meniscos, cartilagem e outros ligamentos).

DIAGNÓSTICO

O paciente geralmente chega ao consultório referindo torção durante a prática esportiva (futebol, na maioria das vezes), seguida por um estalido audível ou perceptível no momento do trauma, derrame articular (inchaço) e a incapacidade de retornar à atividade.  Com base nestes dados, já temos 80% de chances de ter ocorrido uma lesão em alguma estrutura interna do joelho. Esse percentual aumenta se, com o passar dos dias, surge um novo sintoma, que por muitos é citado como “falseio” (a falta de confiança na estabilidade do joelho), decorrente da falta da integridade do LCA. Para a avaliação da integridade do LCA existem inúmeros testes. Os mais utilizados são as manobras de Lachman, gaveta anterior e os testes provocativos da subluxação femorotibial (Pivot-Shit e Jerk Test). A Ressonância magnética é frequentemente utilizada para confirmar o diagnóstico da lesão do LCA. Porém, de acordo com alguns estudos americanos, nem sempre é um exame pré-operatório fundamental quando a história clínica e o exame físico deixam claro o diagnóstico.

TRATAMENTO

Na fase aguda da lesão, o tratamento consiste em reduzir o edema (inchaço) do joelho, através de repouso, uso de gelo, enfaixamento e elevação do membro; pode-se administrar anti-inflamatórios e analgésicos como tratamento sintomático.

Com relação à escolha do tratamento, deve-se levar em consideração fatores relativos ao paciente, como sexo, idade, ocupação, nível de participação esportiva, lesões intra-articulares associadas, grau de frouxidão do joelho (lesão parcial ou total) e expectativas para o futuro. Nas rupturas parciais, a conduta para o tratamento depende do tamanho da lesão e do sintoma de falseio do atleta. Se não houver a sensação de falseio e instabilidade, e durante o exame do atleta o médico constatar pouca frouxidão, pode ser tentado o tratamento sem cirurgia, com reabilitação muscular e exercícios de fisioterapia, mas sempre deixando claro ao atleta que o ligamento não é mais o mesmo e que a ruptura completa poderá ocorrer. Este tipo de tratamento, conhecido como conservador, também pode proporcionar um nível de função satisfatório àqueles pacientes que não desejam retomar qualquer tipo de atividade física.

Quando o ligamento cruzado anterior se rompe totalmente, o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos, pois há a necessidade da sua reconstrução, já que este ligamento não tem a capacidade de se regenerar sozinho. O planejamento cirúrgico na reconstrução do LCA começa com a escolha do enxerto. Existem dois tipos de enxertos que podemos utilizar e são retirados do próprio paciente (auto-enxertos): o Patelar (terço central do tendão patelar) e os tendões do Semitendíneo e do Grácil (retirados da parte interna da coxa). Os estudos demonstram resultados muito similares entre ambos os enxertos e a escolha é realizada em conjunto pela equipe médica e pelo paciente.

Temos optado pela Reconstrução do LCA com os tendões do Semitendíneo e Grácil nas rupturas primárias (primeira lesão) e a Reconstrução do LCA com o tendão Patelar nas re-rupturas. Diferentemente do passado, sabemos que o tratamento da lesão deste ligamento permite o retorno à prática da atividade esportiva pré-lesão. Porém, a dedicação, disciplina e responsabilidade no seguimento do protocolo de reabilitação pós operatória na fisioterapia são determinantes para atingirmos este objetivo.

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